Laparoskopik Uygulamalar

Doç Dr. Cemil KAYA Kadın Hastalıkları, Tüp Bebek, Yüksek Riskli Gebelik, İnfertilite, Laparaskopik Cerrahi
Laparoskopik Uygulamalar
Doç. Dr. Cemil KAYA | 29 Mart 2017, 00:03 | 786

Tanısal laparoskopi Günümüzde tanısal laparoskopi giderek daha az yapılan bir uygulama haline gelmiştir. Tanısal laparoskopi daha ziyade infertilite araştırmalarında yoğun olarak kullanılmıştır ancak günümüzde bir anlamda önemini yitirmiştir.  Tanısal laparoskopi kapsamından değerlendirilebilecek diğer bir girişim ise hidrolaparoskopidir. Burada genel anestezi kullanılmaz. Vajenin üstünden ine bir iğne yardımı ile karın boşluğuna girildikten sonra su verilerek tüpler, yumurtalıklar ve pelvis peritonu (karın içi zarı) değerlendirilir. 

Cerrahi laparoskoskopi

İnfertilite olgularında laparoskopik cerrahi uygulamalar; 
Adezyolizis, salpingostmi, ve fimbrioplasti:  Yapışıklıkların ince ve teknik olarak açılabilecek durumda olmaları durumunda adezyolizis adı verilen laparoskopik yapışıklık açma işleminden fayda görülebilir. Tüp ve yumurtalıklar arasındaki normal anatomik ilişkinin tekrar sağlanmasından sonra kadının yaşı ve ek kısırlık faktörlerinin olup olmamasına bağlı olarak %30-60 arasında gebelik oranları bildirilmiştir. Laparoskopi sırasında kapalı olan tüpler salpingostomi adı verilen bir işlem ile açılabilir. Tüplerin açılmasının olanaksız olduğu durumlarda (hidrosalpenk) ise daha sonraki tüp bebek uygulamasına hazırlık olarak tüpler alınmalıdır. 

 

Laparoskopik endometriozis cerrahisi Laparoskopinin en sık kullanıldığı hastalıklardan biri endometriozistir. Endometriozis en sık olarak periton adı verilen karın zarı ve yumurtalıkları tutar. İleri evrelerde rahim, tüpler, yumurtalıklar, ve barsakları birbirine yapıştırarak ağrı, kısırlık, ve kitle semptomlarına yol açar. Hastalığın erken evresinde karın zarı üzerine barut yanığı tarzında lezyonlar vardır. Bu lezyonlar laparoskopi sırasında yakılarak veya lazer ile buharlaştırılarak giderilebilir. 

Yumurtalıklar içinde ise endometrioma adı verilen kistik yapılar oluşur. Endometriozis kistlerinin laparoskopik olarak alınması ile kısır çiftlerdeki gebelik şansı artmaktadır. Laparoskopinin yumurtalık kapasitesine zarar vermeyecek şekilde dikkatli yapılması önemlidir. Özellikle kistleri tekrarlayan kadınlarda tekrar cerrahiden ziyade çocuk isteği varsa ön planda IVF tercih edilmelidir. Yakınma ağrı ise tekrar cerrahiden başka şans genellikle yoktur. Laparoskopik endometriosis cerrahisini takiben gebe kalamayan çiftlerin yaklaşık %50 sinde 6 ay içinde kendiliğinden gebelik oluşur. Kendiliğinden gebe kalamayanlarda ise 1 yıl bekledikten sonra ıvf tercih edilmelidir. 


Dermoid kistler: Dermoid kistler içinde yağ, kıl, diş, sinir ve kas dokusu bulundurabilen kistlerdir. Genellikle doğumdan önce bu hücrelerin yumurtalık içinde kalması sonucunda oluşurlar. Dermoid kistler en çok torsiyon adı verilen bir komplikasyona sebebiyet verirler. Torsiyon yumurtalığın komşuluğundaki tüp ile beraber kendi ekseni etrafında dönmesi ve bunun sonucunda da kanlanmasının bozulmasıdır. Vaktinde laparoskopik müdahale yapılmadığında. Laparoskopik olarak çıkarılmaları oldukça kolaydır. Kadınların %15 inde her iki yumurtalıkta da dermoid kist olabileceğinden sağlam gibi görünen yumurtalığın da dikkatli bir şekilde incelenmesi gerekir. Dermoid kistlerin %1 olasılıkla kötü huylu olma olasılıkları vardır. Kötü huylu olanların içinde immatür sinir dokuları bulunur. 

 

Paraovarian kistler: Yumurtalığın komşuluğunda doğumsal artıklardan gelişen kistlerdir. Nadiren kötü huylu olma potansiyeli taşırlar. Büyük boyutlara ulaştıklarında alınmaları gerekir. Laparoskopik olarak çıkarılmaları kolaydır.

Kistadenomlar: Yumurtalık içinde gelişen ve kötü huylu olma potansiyeli taşıyan tümörlerdir. Ultrasonda sıvı ve katı yapıların beraber izlenmesi ile şüphelenilir ve kesin tanı kistin çıkarılması ile konur. Seröz ve müsinöz kistadenomlar en sık görülenleridir. Laparoskopik olarak çıkarılmaları kolaydır. Menopoza yakın olan kadınlarda yumurtalığın alınması daha doğru olan girişimdir. Daha genç olan kadınlarda ise sadece kist alınabilir ancak operasyon sırasında patolojik inceleme (frozen section) yapılıp kötü huylu olup olmadıklarının değerlendirilmesi gerekir.
 

Laparoskopik Myom Cerrahisi

Myomların önemli bir kısmı laparoskopik olarak çıkarılabilir. Myomlarda operasyon endikasyonları aşağıdaki gibidir: 

Boyut: Genellikle 6 cm yi geçmiş olan myomların ve yakın zamanda hızlı büyüme göstermiş olan myomların alınmaları önerilmektedir. 

Kanama: Myomlar rahim iç tabakasına (endometrium) girmedikçe veya bası yapmadıkça kanamaya neden olmazlar. Rahim içine girmiş olan myonlarda eğer kanama da varsa boyutlarına bakılmaksızın cerrahi önerilir. Burada yapılacak olan cerrahi müdahale histeroskopik myomektomidir yani myom aşağıdan girilerek histeroskopi ile alınır.
 

Bası yakınmaları: Myomlar intraligamenter diye tabir edilen bir konumda oldukları zaman üreter adı verilen böbreklerden mesaneye idrar getiren kanallara baskı yapabilirler. Bu konumda olan bir myomun baskı semptomları verdiğinde alınması gerekir. Rahimin önünde gelişen myomlar mesane üzerine arkada gelişen myomlar ise rektum üzerine baskı yapabilirler.

Kısırlık: Myomlar genellikle kısırlık nedeni değildir. Ancak yapılan araştırmalarda kısırılığı açıklayacak hiçbir neden bulunmamış ise alınmaları gerekebilir. Genellikle 5 cm ve üzerinde olanların alınmaları önerilmektedir. Eğer rahim içine giren bir myom varsa ve çift gebe kalamıyorsa başka yakınma olup olmadığına ve myomum boyutlarına bakılmaksızın alınmaları önerilmektedir. 

Laparoskopik olarak çıkarılmaya müsait olan myomların boyut olarak 8 cm den küçük olmaları, 3 cm den büyük olanların toplam sayı olarak 3 veya daha az olmaları ve derin olarak rahim duvarına gömük olmamaları tercih edilir. Laparoskopik olarak myomlar alındıktan sonra 3 ay gebelik olmasına izin verilmez. Yapışıklık oluşma olasılığı karın açılarak yapılan myomektomilerden daha azdır. Laparoskopik myom cerrahisi myomların boyut ve yerleşimlerine bağlı olarak 1-3 saat sürebilir. Hasta genellikle hastanede 1 gün kalır ve ertesi gün taburcu olur.
 

Laparokopik Histerektomi Rahimin alınması laparoskopik olarak mümkündür. Rahim sarkması durumlarında tercih edilen rahimin vajenden çıkarılmasıdır (vajinal histerektomi). Laparoskopik histerektomi karın açılarak yapılan histerektomiye bir alternatif olup vajinal olarak çıkabilecek bir rahim laparoskopik olarak çıkarılmamalıdır. Laparoskopik histerektomi deneyimli ellerde başarılı bir operasyon olup laparoskopinin tüm avantajlarını taşır. Rahimin bir kısmı laparoskopik olarak serbestleştirildikten sonra vajinal yoldan çıkarılır. Hasta hastanede 1-2 gün yatar ve taburcu olur.